Текстовая запись лекции о большом депрессивном расстройстве, прочитанная Робертом Сапольски, профессором Стэнфордского университета в 2009 году. Просто и понятно об одном из самых распространенных заболеваний.
Депрессия — это худшее из того, чем вы можете заболеть.
Существует огромное множество интересных заболеваний. Многие из них довольно экзотичны. Например, синдром человека-слона (наследственное заболевание, характеризующееся увеличением массы тела и внутренних органов). Прогерия, при которой умирают от старости в 10 лет. Это захватывающе интересно. О таких болезнях любят писать. Есть болезни на любой вкус, подходящие для голливудских фильмов. Но если ты хочешь углубиться в основу человеческого страдания, то нет ничего сильнее депрессии. Он невероятно распространена. Она по-настоящему калечит людей. Поэтому именно о ней нужно знать, как можно больше. Депрессия — это худшее из того, чем вы можете заболеть. И я объясню чуть ниже — почему так. Ей болеют множество людей. Прямо сейчас 15% людей в этой аудитории страдают или страдали большим депрессивным расстройством. Такая же ситуация по всему миру. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения говорит, что депрессия на 4 месте в рейтинге всех болезней на планете и к 2025 году она перейдет на вторую позицию после диабета и связанных с ним осложнений. Депрессия набирает обороты, это плохая новость. Чтобы вы глубоко поняли, с чем мы столкнулись, я буду говорить о разных аспектах феномена. Что биология говорит о депрессии? Что о ней говорит психология?
Что называют большим депрессивным расстройством (БДР)
Есть одна проблема: мы часто используем слово «депрессия» в повседневной речи. Первый случай. Ты узнаешь чем-то угодно, например, поломалась коробка передач в машине или кто-то сильно огорчил. Ты чувствуешь себя подавленным на пару дней. Это не та депрессия о которой мы говорим. Второй случай. Ты пережил серьезную утрату (потерял работу, любимого человека). Ты серьезно страдаешь несколько недель и только потом возвращаешься к жизни. Это уже ближе к тому, о чем мы говорим. Третий случай. Мы будем подробно рассматривать те ситуации, когда человек падает в яму и не может выбраться из неё месяцами. Если говорить терминами, то первый случай — регулярная, бытовая депрессия. Она периодически случается у каждого из нас. Второе — реакция на тяжелое происшествие. Ты чувствуешь себя ужасно некоторое время, но в конце концов выбираешься. Третье, когда ты застреваешь в таком состоянии надолго, мы и называем большим депрессивным расстройством. Важно понимать, что людям в данном случае уже не нужны серьезные происшествия, чтобы симптомы вернулись назад.
Симптомы депрессии
Если описать большое депрессивное расстройство одним предложением, то я бы сделал это так: это биохимическое расстройство с генетическим фактором и поведенческими признаками, при котором кто-то не может наслаждаться закатами. Вот такая болезнь. Если задуматься, то это очень печально. Ты видишь больных раком, покалеченных инфарктом — видишь самое тяжелое в этих болезнях. Но люди могут сказать: «Я не рад умирать от рака, но без этой болезни я бы никогда не осознал важность дружбы, никогда бы не помирился с членами своей семьи, я бы никогда не пришел к Богу. На каком-то странном уровне я даже счастлив, что эта болезнь настигла меня». Люди обладают удивительной способностью — получать удовольствие даже в самых неприятных обстоятельствах. Поэтому что может быть хуже болезни, главным симптомом которой является невозможность получать удовольствие. Первое в списке симптомов — ангедония. Гедонизм — получения удовольствия, ангедония — невозможность почувствовать его. Именно в этом вся депрессия. Ты познакомишься с кем-то, у кого все складывается суперудачно: он состоит в длительных и гармоничных отношениях, все хорошо на работе и т.д, и т.д. И при этом он не чувствует ничего. Неспособность чувствовать удовольствие — симптом номер один. Что еще?
Грусть и вина. И снова возникает проблема семантическая, как и с термином «депрессия». Что-то случается, человек испытывает какую-то степень грусти. При депрессии же мы становимся одержимыми какими-то плохими поступками, которые мы свершили 12 лет назад. При БДР печаль и чувств вины могут быть очень мощными, приобретают бредовые свойства. Не такие, как при шизофрении с чужими голосами в голове. Здесь немного по-другому все происходит. Приведу пример. Мужчина среднего возраста, полностью здоровый. И вдруг, непонятно почему, у него случается обширный инфаркт. Он лежит в больнице. И в скором времени он встанет на ноги. Ему придется в чем-то поменять свой образ жизни, но он восстановится. Однако, вместо этого он впадает в депрессию. Происходит трансформация самооценки. Внезапно он становится старым дедом, так как теперь появились вещи, которые он не может делать. Он впадает в большое депрессивное расстройство. Каждый день с ним общаются близкие. Они говорят: «У тебя просто депрессия. Доктора говорят, что ты скоро окрепнешь. Это просто депрессия, тебе нужно гулять вокруг больницы». И настанет день, когда родственники скажут: «Ты поправляешься! Медсестры сказали, что ты вчера сделал один круг вокруг здания. А сегодня ты сделал два круга. Ты выздоравливаешь. Тебе уже лучше». Но больной отвечает: » Нет, нет, нет. Вы не понимаете. Они делают какие-то манипуляции. Прошлой ночью они закрыли выход из большого коридора и открыли маленький. Поэтому два круга по маленькому коридору — это еще меньше, чем один круг по большому. Я слабею. Я скоро умру. Нет никаких шансов». Так проявляется бред. Словно кто-то хочет верить, что прошлой ночью бобры прорыли дыру в стене, чтобы сделать новый путь. Так выглядит строитель, который бредит том, что все в мире становится хуже. Депрессия базируется вокруг этих чувств.
Следующий один из самых драматичных и ужасных симптомов депрессии — самоуничтожение. Депрессия часто ведет к суициду. Риск совершения самоубийства повышается многократно. И это самое трагичное. Для подростков и молодежи — это одна из главных причин смертности.
Другая группа симптомов — психомоторная заторможенность. Все очень выматывает, трудно делать все. Трудно обдумывать что-либо. Ты не можешь включить стирку, потому что нужно найти корзину, нужно найти порошок, выбрать режим. Это уже слишком много. Все слишком сложно. И ты впадаешь в этот ступор. Важно отметить: ты видишь кого-то с сильной депрессией (кого бы не мешало отправить в больницу), когда люди абсолютно разбиты этой заторможенностью, можно не переживать о том, что они совершат суицид. Этот парень каждый день с трудом встает с постели и одевается, поэтому тебе кажется, что он не способен на то, чтобы завязать петлю и прыгнуть со стула. Проблемы начинаются тогда, когда этому пациенту становится легче. Он выходит из заторможенной депрессии, и у него появляется энергия, чтобы сделать что-либо ужасное. Именно в этот момент хорошие доктора начинают внимательно следить за пациентом.
Следующее. Во многих случаях все сводится к одной мысли, которую я буду повторять снова и снова. Это то, с чем беспрерывно борются люди с депрессией. Подчеркну еще раз: мы всегда иногда хандрим, чувствуем себя паршиво, опустошенно. Дерьмо случается. И мы чувствуем какую-то вину, почти не получаем удовольствия. А потом нам становится лучше, мы справляемся, излечиваемся. Мы разбираемся с проблемами. Так что же с тобой такое, что ты не можешь с этим справиться? Всем понятно, что каждый проходит через взлеты и падения. Но когда ты сморишь на человека, который спускается вниз и остается там, всегда закрадывается этот голосок: «Ну ладно тебе. Соберись. Выше нос! У нас у всех бывают проблемы». И я объясню, почему депрессия — реальное биологическое расстройство, такое же как юношеский диабет. Ты не приходишь к диабетику и не говоришь ему: «Давай, парень, что ты зациклился на своем инсулине. Хватит жалеть себя, соберись. Вы поймете, что депрессия — биологическое нарушение. Частично проясним ситуацию с помощью группы так называемых вегетативных симптомов. Тело в состоянии большого депрессивного расстройства работает по-другому. Первая группа симптомов. У многих людей с бытовой депрессией возникают проблемы со сном. Трудно уснуть, трудно проснуться. Все мы через это проходили. Но с большой депрессией все обстоит иначе. Вместо этого ты просыпаешься очень рано. В 4 или 5 утра. Ты разбитый, но больше не можешь заснуть. Ранние пробуждения — это то, о чем должны спрашивать врачи в больницах. Потому что ранние пробуждения — классический признак серьезной депрессии. Кроме того, сон — это не монолитный процесс. Есть разные фазы — короткий, быстрый, глубокий сон. Существует архитектура нашего сна, разбитая на 90-минутные циклы с разными фазами. Если посмотреть на мозг человека с большой депрессией во время сна, то можно обнаружить полный рассинхрон этих фаз. Вся структура сна разваливается. Посмотри на того, кто спит крепко, тут мозг спит по-другому. Поэтому не место этим фразочкам: «Хватит ныть, у тебя все нормально». Это очевидное биологическое нарушение. Еще один симптом расстройства. Большинство из нас, попадая в состояние тоски и печали, начинают больше есть. Убеждая себя, что углеводы могут вернуть любовь к себе. И самое удивительное, что это происходит из-за химии мозга. Гормон стресса сжигает больше углеводов. Поэтому мы едим больше, когда нам грустно. При большой же депрессии аппетит же наоборот снижается.
Кроме того, мы наблюдаем активацию ответа на стресс. Группа гормонов стресса сильно подскакивает у людей с БДР. Ты получаешь гипер активацию симпатической нервной системы с помощью адреналина. Происходит гиперактивность гормонов стресса. Это очень важно. Потому что пациенты с БДР, застрявшие в психомоторной заторможенности, ощущают себя какой-то морской губкой, беспозвоночным, у которого нет сил даже встать с кровати. И это чувство заполняется все тело. Но внутри этого тела происходит чудовищная и бесконечная стрессовая реакция, выматывающая весь организм. И эта химия говорит о том, что ты не просто разленился, не можешь себя взбодрить. Твое тело переживает обширный стрессовый ответ, 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Внутри организма протекает масштабная битва: активирован метаболизм, мышечный тонус и так далее. Все это очевидно свидетельствует о биологической природе расстройства.
Итоговый признак биологической составляющей большой депрессии заключается в том, что у множества людей проявляются ритмические паттерны болезни. Мы видим начало погружения в депрессию, в течение двух месяцев возникают крайне серьезные симптомы и постепенно состояние улучшается. И через год-полтора все повторяется по кругу. У некоторых людей депрессия обостряется только зимой, так называемое сезонное аффективное расстройство (SADs). У некоторых что-либо страшное случается в июле, они грустят пару недель. А к январю сходят с ума. Хотя в январе ничего случалось, но они оказываются в состоянии тяжелой депрессии. Они попадают в больницу каждый январь в течение 10 лет. Таким образом, данные говорят о существовании биологических часов. Итак, причины депрессии лежат в объективной плоскости биологии человека. Это не «хватит ныть, возьми себя в руки».
Итак, я надеюсь, что перечисление этих истощающих симптомов дает возможность понять, что мы имеем дело с биологией, неправильно работающим организмом. Давайте сконцентрируемся на биологической составляющей.
Депрессия и биохимические процессы мозга
Что происходит с мозгом при большом депрессивном расстройстве. В основе всего стоит биохимия. Возьмем две мозговые клетки, два нейрона, путь, по которому они взаимодействуют друг с другом. Чтобы передать сообщение, они не соприкасаются, а отправляют химического курьера. Он плывет к другому нейрону и что-то с ним делает. Этого химического посланника называют нейротрансмиттером. Приведем пример. Это огромная клетка пытается сообщить какую-то новость этому нейрону. Между ними есть пространство, которое называется синаптическая щель. А в этом пространстве находятся маленькие водные пузыри, наполненные трансмиттерами. Здесь подается возбуждающий сигнал, который выбрасывает трансмиттеры. Они плывут через синаптическую щель и соединяются с рецепторами. И после этого другой нейрон меняется. Вот так общаются нейроны. мы предполагаем, что существуют сотни видов разных нейротрансмиттеров. Если говорить о депрессии, то похоже, что только некоторые виды трансмиттеров участвуют в формировании болезни. Первый — это норадреналин. Его влияние на депрессию было обнаружено в начале 60-х годов. Каковы доказательства? В это время было разработано первое поколение антидепрессантов, так называемые ингибиторы МАО. Что они делают? Следующее. Нейротрансмиттеры выделились из клетки. Нейрон возбужден. Что делать дальше? Сигнал проделал свой путь и дошел до другого нейрона. После этого нужно прибрать за собой, ведь ты закинул все в межнейронное пространство. И у тебя есть два варианта. Можно взять нейротрансмиттер переработать и вернуть его назад, если ты из Гринписа. Ты можешь начать бизнес переработки отходов. Или можешь быть плохим парнем: выкидываешь нейротрансмиттер и оставляешь на съедение ферментам, которые отправят его в унитаз через спинномозговую жидкость, через кровь или мочу. Таким образом, можно либо перерабатывать, либо избавляться от мусора. Что же делают ингибиторы МАО? Они подавляют активность ферментов, разлагающих норадреналин. В чем тут логика? Ты подавляешь активность ферментов, ты не разрушаешь норадреналин. Он просто плавает там и от безделья попадает в нейроны второй, третий и миллионный раз. И неожиданно чья-то депрессия проходит. Какая тут теория? Ставлю на то, что что мозг вырабатывает недостаточно норадреналина. Когда его становится больше, кому-то становится легче. И теперь у нас есть гипотеза о дефиците норадреналина.
К концу 60-х появился еще один класс препаратов — трициклические антидепрессанты. Что они делают? Практически тоже самое. Склеивают насос, который перерабатывает отходы, и норадреналин не может покинуть синаптическую щель. И ему ничего не остается, как возвращаться снова и снова к нейрону. Человеку становится легче. Уууу! Таким образом, теория о дефиците норадреналина подтверждается. Следующие подтверждение этой теории в том, что есть еще группа препаратов, которая снижает уровень норадреналина. Зачем это делать? Норадреналин приводит к повышенному давлению. Поэтому ты берешь эти препараты, например, резерпин, который нарушает эти процессы, и выброс норадреналина снижается. Так вот. Главным побочным эффектом у людей, принимающих эти препараты для снижения артериального давления, является депрессия. Мы берем человека с депрессией, находим способ, как повысить его норадреналин, и ему становится легче. Мы берем здорового человека, понижаем его уровень норадреналина, и у него появляется депрессия. Так мы нащупали связь между дефицитом норадреналина и возникновением депрессии. Улики на лицо. Дело закрыто. Это серьезное неопровержимое доказательство. Что же делает норадреналин? Люди выяснили это в 50-х и нашли связь с ангедонией. Возьми крысу,в определенный участок её мозга помести электрод, чтобы стимулировать сообщение нейронов, стимулируй этот путь электрическими импульсами, и ты сделаешь крысу невероятно счастливой. Конечно, возникает вопрос: как определить уровень счастья у крысы? Ты заставляешь её совершать какие-то действия, чтобы получить стимуляцию. Она нажимает на кнопку, например. И она нажимает на кнопку 25 раз, получая кайф. Потом нажимает еще и еще. И крысы давят кнопку до момента своей смерти, стимулируя эту область. Это лучше еды, лучше секса. Если подсадить их на наркотик и у них появится ломка, то это лучше, чем наркотик. Это чистый кайф, в 50-м году его назвали центром удовольствия. Глядя на эти эксперименты с крысами, возникает вопрос: а есть ли у нас в мозгу такие центры? Можно мне новый? Можно мне еще один? Ученые стали разбираться и нашли этот механизм и у людей. В ходе нейрохирургической операции, классической нейрохирургической техники, в которой ты не погружаешь пациента под наркоз (мозг не чувствует боль). После того, как ты пробралася под кожу и кости внутрь, ты можешь держать пациента в сознании в течение операции. И это необходимо, потому что ты вставляешь иголку в маленькую часть мозга и пациент начинает дергать рукой, вставляешь в другую и он произносит клятву верности. А потом ты можешь посмотреть карту местности и сдвигаешься на три нейрона левее. Так раньше работали. Примерно в начале 60-х мы начали стимулировать аналогичную область в человеческом мозге и получили невероятные результаты. Есть отчеты, в которых можно прочитать, как пациенты, при стимуляции центра удовольствия говорят: «О! Это великолепно! Это круто! Это похоже на секс или когда ты смог наконец почесать зудящее место. Или словно ты ложишься уставшим в постель. Или помнишь, как в детстве: ты играл в кустах, тебя позвала мама и накормила вкусным печеньем и одела любимую пижаму». Вот такую хрень они заливали. «Где мне расписаться, чтобы со мной провели такой опыт еще раз?» Точно такой же эффект, как и с крысами. В это же время ученые исследовали, что поэтому пути передается норадреналин. То есть если у тебя нехватка норадреналина в этой части мозга, то это объясняет потерю удовольствия. Супер! Отличное доказательство! А теперь поговорим о причинах, почему не нужно быть таким самоуверенным. Начали всплывать проблемы. Первая проблема в странностях с длительностью. Если ты примешь любое лекарство, о котором я говорил, то передача норадреналина усилиться в течение часа. Но человеку с депрессией от этого не становится легче еще на протяжении нескольких недель. Что-то здесь не работает. Это было загадкой. Следующая проблема. оказалось, что норадреналин почти бесполезен в этой области. Другие нейротрансмиттеры оказались еще важнее. Например, дофамин. Кокаин тоже работает на дофаминовых путях. Неожиданно норадреналин стал запасным игроком на этой тропинке удовольствия. Но главная проблема всплыла в конце 80-х с появлением прозака. Прозак — это СИОЗС (селективный ингибитор обратного захвата серотонина), работающий в совершенно другой нейротрансмиттерной системе, связанной с серотонином. Этот препарат делает то же самое. Он останавливает разрушение, повышает передачу серотонина. И что же ты думаешь! Я даю прозак пациенту, ему становится лучше. Значит, у него была нехватка серотонина. Это был долгий период жарких перепалок между толпами ученых, сторонников норадреналиновой и серотониновой теории возникновения депрессии. Возникло огромное противостояние. И конечно, были либералы, которые пытались всех помирить. Так начали появляться теории о том, что проблема и в норадреналине, и в серотонине, и в дофамине. И давайте мы все возьмемся за руки! Лучшее и самое простое объяснение в том, что недостаток норадреналина вызывает ангедонию. Недостаток норадреналина влияет на психомоторную заторможенность. А недостаток серотонина влияет на одержимость чувством вины. Также у тебя может быть одержимость чем-то еще. Например, одержимость симметричностью или чистотой рук. Обсессивно-компульсивный синдром хорошо лечится СИОЗСами. Повышение передачи серотонина может помочь избавиться от нездоровых одержимостей. Таким образом, теперь у нас есть три разных нейротрансмиттера, отвечающих за удовольствие, заторможенность и обсессии.
Существует нейротрансмиттер, который называю субстанция Р. Субстанция Р отвечает за боль. Например, ты порезал палец, и в спинном мозге начинается сообщение нейронов о боли. Это может быть хронический болевой синдром и тому подобное. Все мы об этом знаем. А потом появилось исследование препаратов, которые снижают передачу субстанции Р. И некоторые пациенты с депрессией начали выздоравливать. Что это значит? Когда говорят, что депрессия — это психическая боль, это непросто метафора. твое тело использует ту же мозговую химию, которую выделяет при порезе пальца. Интересное совпадение.
Нейроанатомия мозга и депрессия
Итак, мы узнали кое-что о нейрохимии. А как насчет нейроанатомии, то есть устройстве мозга? Я нарисовал здесь человеческий мозг. Он выглядит так — трехцветным. В 40-х годах появилась концепция триединого мозга, которая многое объясняла. Внизу у основания мы видим скучные шестеренки мозга. Это то, что досталось нам от рептилий. Возьмите ящерицу, и вы увидите буквально ту же самую структуру. Что это часть мозга делает? Она регулирует скучные процессы. Измеряет уровень сахара в крови. Если давление падает, она посылает сигналы, чтобы сжать сосуды. То есть решает сугубо хозяйственные нудные вопросы. Над этой структурой находится гораздо более интересная часть мозга. Так называемая лимбическая система. Лимбическая система отвечает за эмоции. Только у млекопитающих можно встретить большую лимбическую систему. Ящерицы не живут богатой эмоциональной жизнью. Лимбическая система отвечает за мотивацию. Это страхи, желания, злость и ярость и много чего еще. Самое важное — понять в каких местах лимбическая система связывается с базовой частью мозга. Ты какой-то олень и ты видишь другого страшного оленя неподалеку. Ты огорчаешься и начинаешь вырабатывать гормоны стресса, потому что твоя лимбическая система говорит: «Ууу! Мне не нравится запах этого чувака на опушке!» Любые смыслы, которые производит эмоциональная часть мозга, передаются в нижнюю часть. На самом верху у нас кора головного мозга, неокортекс. Теперь мы попадает в невероятно увлекательную область. У многих существ есть кора, но у нас она развита сильнее всего. Это крупнейшая область мозга у приматов. А у людей она пропорционально наикрупнейшая. Что делает кора? Считает налоги, обрабатывает визуальную информацию, определяет, что это играет панк-рок, а не Бетховен. Все виды ощущений ассоциируются в коре головного мозга. Но одна часть неокортекса особенно связана с остальными частями мозга. Например, ты дослушал лекцию, вышел на улицу и тебя там придавил слон. Что ты будешь делать? Ты включишь свою стрессовую реакцию. Можешь почувствовать огорчение, может включиться психомоторная заторможенность, снизится аппетит и скорее всего ты не захочешь заниматься сексом в этой ситуации. Это стрессовая реакция в ответ на то, как реагирует эта часть мозга. Так что такое депрессия? Ты сидишь дома и думаешь о лагерях для беженцев, что твои любимые люди когда-то умрут. О чем угодно грустном, и внезапно твое тело испытывает те же стрессовые реакции, как если бы тебя придавил слон. и когда ты испытываешь эти абстрактные чувства в коре головного мозга, то нижняя часть мозга реагирует так же, как если бы тебя раздавил слон. На самом примитивном уровне депрессия — это когда когда кора головного мозга нашептывает остальным частям мозга о том, что твои эмоции так же реальны, как физическая угроза от кого-либо хищника и ты получаешь такую же реакцию стресса. На очень примитивном уровне депрессия — это когда в коре очень много грустных мыслей и она затягивает туда остальную часть мозга. Если думать о депрессии в таком упрощенном ключе, то назревает такое же простое решение проблемы: возьми ножницы и отрежь эту грустную часть. Отдели кору от остальной части мозга и ты свободен. Это медицинская процедура называется цингулотомией. Часть коры, которую называют поясной извилиной, в процессе хирургической операции отсекается от остальной части мозга, и человек становится менее депрессивным. Когда это делают? Когда все виды терапии, все виды электрошоков были испробованы в любых комбинациях, но пациент все равно вскрывает себе вены каждые три месяцы. В таких случаях проводят эту операцию. И самое удивительное в этом отчаянном методе то, что люди становятся менее депрессивными. Вы можете посмотреть на эти картинки и сказать: «Что же! А есть еще какая-либо информация об этих людях? Что еще происходит с людьми, у которых отделили часть коры от остального мозга?» Так как кора может производить абстрактно грустные мысли и тянуть за собой остальную часть мозга, возможно. она может воспроизводить и абстрактно приятные мысли и ободрять остальную часть мозга. Можно ли производить абстрактное удовольствие? Безусловно. И тут возникает ванильная философия о том, что важно испытывать боль, потому что без неё не будет удовольствия. Это ерунда! У тебя в палате сидит кандидат на эту операцию с изрезанными запястьями, и он не тот, кто испытает много абстрактного удовольствия из-за боли.
Оригинал (2009)
Русская озвучка (2018)